一、事故基本情況

二、事故經過及搶險救援情況

三、事故原因及性質

四、事故責任分析及處理結果

（一）事故發生經過

   2014年12月29日8時20分許，在北京市海澱區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑内綁紮鋼筋過程中，筏闆基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

（二）工程基本情況

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園内，總建築面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建築地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。

（三）事故所涉相關單位情況

1.建設單位：清華大學。使用方為清華大學附屬中學。

2.總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建築工程總承包壹級資質。清華附中工程項目實際負責人為楊澤中。

3.勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務公司”），具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工。

4.監理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監理甲級資質。

5.設計單位：清華大學建築設計研究院有限公司（以下簡稱“清華設計研究院”），具有工程設計甲級資質，為清華大學控股有限公司全資子公司。

6.工程項目的行業監管部門：海澱區住房城鄉建設委。 

（四）現場勘驗情況

事發部位位于基坑3标段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底闆為平闆式筏闆基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發前，已經完成基坑南側1、2兩段筏闆基礎澆築，以及3段下層鋼筋的綁紮、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底闆上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底闆下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000餘平方米。

   2014年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明确馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“闆面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得将整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導緻支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意後，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。

   2014年10月，清華附中工程項目實際負責人與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場後，作業人員在未接受交底情況下，組織筏闆基礎鋼筋體系施工作業。鋼筋工隻确定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。基坑1、2段底闆澆築完成後，施工單位組織作業人員綁紮3段底闆鋼筋。

   2014年12月28日下午，勞務隊長安排塔吊班組配合鋼筋工向3标段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于牆柱插筋和挂鈎。經調看現場監控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。

   12月29日6時20分，作業人員到達現場實施牆柱插筋和挂鈎作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁紮的鋼筋柱與軸線位置不對應。勞務隊長接到報告後通知勞務公司技術負責人和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場确認筏闆鋼筋體系整體位移約10厘米。随後，勞務公司技術負責人讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信号工配合鋼筋工将上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏闆基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，将在筏闆基礎鋼筋體系内進行綁紮作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。

   事故發生後，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時将受傷人員送往醫院救治。據統計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。

   調查組依法對事故現場進行了認真勘查，及時提取了相關物證、書證和視聽資料，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托國家建築工程質量監督檢驗中心對現場開展技術分析，查明了事故原因并認定了事故性質。

（一）直接原因

   未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，緻使基礎底闆鋼筋整體坍塌，是導緻事故發生的直接原因。

   國家建築工程質量監督檢驗中心對照《施工組織設計》和《鋼筋施工方案》的要求，對現場筏闆基礎鋼筋體系的施工情況開展了全面分析，确定該起事故的技術原因為：

   1.未按照方案要求堆放物料。施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，将整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導緻馬凳立筋失穩，産生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，緻使基礎底闆鋼筋整體坍塌。

   2.未按照方案要求制作和布置馬凳，導緻馬凳承載力下降。現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。（小編所做過的工程筏闆馬镫都是整根直接加工而成，不知道大家做的工程是馬镫是怎麼制作的）

   3.馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底闆上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。（放24捆鋼筋在上面簡直是作死）

（二）間接原因

施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導緻事故發生的間接原因。

   1.施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，緻使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、随意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，未按照要求對全員實施安全培訓教育，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隐患，導緻載荷集中。

   2.備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，緻使備案的項目經理長期未到崗履職；清華大學發現備案項目經理長期不到崗的行為後，也未及時督促整改。二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生産管理人員。（根據《建設施工企業安全生産管理機構設置及專職安全生産管理人員配備辦法》中第十三條内容的規定，總承包單位配備項目專職安全生産管理人員應當滿足：1萬平方米以下的工程不少于1人；1萬～5萬平方米的工程不少于2人；5萬平方米及以上的工程不少于3人，且按專業配備專職安全生産管理人員。）

   3.經營管理混亂。建工一建公司存在非本企業員工以内部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投标階段，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，緻使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導緻出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。

   4.監理不到位。一是對項目經理長期未到崗履職的問題監理不到位，且事故發生後，僞造了針對此問題下發的《監理通知》。二是對鋼筋施工作業現場監理不到位，未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為。三是對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，緻使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

   5.行業管理部門監督檢查不到位。海澱區住房城鄉建設委作為該工程項目的行業監管部門，負責該工程的質量安全監督工作。該單位未認真履行行政監管職責，未按照《A棟體育館等3項（附屬中學體育館及宿舍樓）工程質量監督執法抽查計劃》規定的檢查次數、内容實施監督檢查，僅在2014年10月15日對該工程開展了一次檢查，檢查過程中隻進行了現場施工交底，未落實執法計劃規定的其他内容，其他時間均未到場開展檢查。事故發生後，海澱區住房城鄉建設委提供了虛假的監督執法材料。

    此外，清華設計研究院繪制的施工圖中，個别剖面表達有誤，在向施工單位實施設計交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時間與實際交底時間不符。清華大學确定的招标工期和合同工期較市住房城鄉建設委核算的定額工期，壓縮了27.6%（為什麼每個工程都有這樣的決策？誰來告訴小編）；在施工組織過程中，未按照《北京市建築工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海澱區住房城鄉建設委開工日期；且強調該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對施工單位工期安排造成了一定的影響。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生産安全責任事故。

（一）事故責任分析

   1.建工一建公司作為清華附中工程項目總包單位，存在允許非本企業員工以内部承包的形式承攬工程的行為，允許楊澤中以内部承包形式承攬清華附中工程項目，緻使項目部安全管理混亂；未嚴格落實安全責任，對項目安全生産工作管理不到位，未就筏闆基礎鋼筋施工向作業人員進行技術交底；部分作業人員未經安全培訓教育即上崗作業；未按照要求配備相應的專職安全員；對施工現場監督檢查不到位，未及時發現作業人員違反施工方案要求施工作業和盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上排鋼筋網上導緻載荷過大的安全隐患。其行為違反《安全生産法》第25條、第41條，《建設工程安全生産管理條例》第23條、第24條，《建設工程質量管理條例》第28條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生産法》第109條第3項的規定，由安全生産監督管理部門給予其360萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委吊銷其安全生産許可證，并提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建築工程施工總承包壹級資質。

   2.北京華清技科公司作為清華附中工程項目監理單位，對該項目監理工作履職不到位，對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的情況，未及時下達監理指令；未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為；對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位。其行為違反了《建設工程安全生産管理條例》第14條的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生産法》第109條第3項的規定，由安全生産監督管理部門給予其200萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建築工程監理甲級資質。

   3.安陽誠成勞務有限公司作為清華附中工程項目筏闆基礎鋼筋作業的勞務分包單位，未對勞務作業人員進行必要的安全生産教育和培訓，未告知作業人員操作規程和違章操作的危害；在未接受《鋼筋施工方案》交底的情況下，盲目組織施工作業；違規與總包單位簽訂包含輔料和部分周轉性材料款内容的勞務分包合同。其行為違反《安全生産法》第25條、第41條的規定，對事故發生負有一定責任。由市住房城鄉建設委通報河南省住房城鄉建設主管部門吊銷其施工勞務資質和安全生産許可證。

   4.郭向東，建工一建公司法定代表人。作為公司的主要負責人，履行安全生産職責不到位，對本單位安全生産工作的管理主要是聽取彙報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生産工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生産安全事故隐患。其行為違反《安全生産法》第18條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生産法》第91條和第92條的規定，由安全生産監督管理部門給予其上一年度收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生産經營單位的主要負責人。

   5.闫德中，建工一建公司董事、總會計師。事故發生後，安排楊冬先僞造與楊澤中簽訂的《内部承包合同》。依據《生産安全事故報告和調查處理條例》第36條第5項的規定，由安全生産監督管理部門給予其上一年度收入100%的罰款。

   6.葉耀東，清華附中工程項目備案項目經理，長期未到崗履行項目經理職責。明知在清華附中工程項目投标時，已被建工一建公司安排至朝陽區望京綜合體育館工程擔任項目執行經理，仍未拒絕使用其項目經理資格參與清華附中工程招投标。依據《建設工程安全生産管理條例》第58條的規定，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部給予其吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。

   7.張永剛，北京華清技科公司總經理。作為公司主要負責人，履行安全生産職責不到位，未組織制定并實施本單位安全生産教育和培訓計劃；監督檢查本單位安全生産工作不力，未及時發現并糾正公司派駐清華附中工程項目監理人員履行安全監理責任不到位的行為。其行為違反《安全生産法》第18條第3、5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生産法》第91條和第92條的規定，由安全生産監督管理部門給予其上一年度收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生産經營單位的主要負責人。

   8、被告人張換豐身為施工方法定代表人，未履行安全生産的管理職責，未對工程項目實施安全管理和安全檢查，對作業人員在未接受安全技術交底的情況下違反《鋼筋施工方案》施工作業管理缺失，未及時消除安全事故隐患。（有期徒刑6年）

   9、被告人張煥良身為施工隊長，未履行安全生産的管理職責，對閥闆基礎鋼筋體系施工作業現場安全管理缺失，在未接受安全技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋、制作安放馬凳，緻使作業現場鋼筋碼放、馬凳的制作和安放均不符合《鋼筋施工方案》要求。（有期徒刑4年6個月）

  10、被告人趙金海作為技術員，在明知沒有安全技術交底的情況下，仍安排作業人員進行施工，緻使作業現場馬凳的制作和安放均不符合《鋼筋施工方案》要求。（有期徒刑4年）

   11、被告人田勇隻作為鋼筋工長，在明知沒有安全技術交底的情況下，未經審批填寫鋼筋翻樣配料單，緻使馬凳規格與《鋼筋施工方案》中規定不符。（有期徒刑3年6個月）

   12、被告人李雷作為鋼筋班長，在明知沒有安全技術交底的情況下，盲目安排被告人李成才吊運鋼筋。被告人李成才作為鋼筋組長，在明知沒有安全技術交底的情況下，盲目指示塔吊信号工吊運鋼筋，導緻作業現場鋼筋未逐根散開碼放。（有期徒刑3年）

判決顯示，導緻本次事故發生的間接原因為，技術交底缺失；經營管理混亂，緻使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀導緻施工現場缺乏專業知識和能力的人員統一管理的局面；監理不到位，項目經理長期未到崗履職，對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，緻使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

   13、被告人郝維民作為總監理工程師，未組織安排審查勞務分包合同，與身為執行總監的被告人張明偉對施工單位長期未按照施工方案實施閥闆基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位，對鋼筋施工的交底、專職安全員配備工作、備案項目經理長期不在崗的情況未進行監督。（有期徒刑5年）

   14、被告人田克軍作為監理工程師兼安全員，對施工現場《鋼筋施工方案》未交底的情況未進行監督。被告人田克軍與身為監理工程師的被告人耿文彪對作業人員長期未按照方案實施閥闆基礎鋼筋作業的行為巡視檢查不到位。（有期徒刑4年）

   15、被告人張明偉、田克軍、耿文彪作為工程現場監理人員，對2014年12月28日至29日施工單位違規吊運鋼筋物料的事實監管失控。（有期徒刑4年6個月、有期徒刑4年、有期徒刑3年緩刑3年）

   16、經相關證據證實，被告人楊澤中（清華附中工程項目實際負責人兼商務經理）在清華附中項目施工過程中未履行安全生産的管理職責，導緻施工現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隐患，未督促檢查安全生産工作。（有期徒刑6年）

   17、被告人王京立（清華附中工程項目部執行經理）未履行安全生産的管理職責，對施工現場安全管理、安全技術交底、安全員配備不足等管理缺失，未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工，盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隐患。（有期徒刑4年6個月）

   18、被告人王英雄（清華附中工程項目部生産經理）未履行安全生産的管理職責，對閥闆基礎鋼筋體系施工現場工作人員違反《鋼筋施工方案》制作、安防馬凳的行為監督檢查不力，未督促落實安全技術交底工作。（有期徒刑3年6個月）

   19、被告人曹曉凱（清華附中工程項目部技術負責人）未履行安全生産的管理職責，對馬凳的制作和安放不符合《鋼筋施工方案》要求檢查不到位，未安排人員對作業人員實施安全技術交底，導緻作業人員盲目在上層鋼筋網上大量集中碼放鋼筋。（有期徒刑4年）

   20、被告人荊鑫（施工員）對現場作業人員未按照《鋼筋施工方案》制作并安放馬凳的施工作業監督檢查不力。（有期徒刑3年6個月）

（二）事故責任的處理結果

   根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定相關人員和單位在生産、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故，情節特别惡劣，其行為均已觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，構成重大責任事故罪，應承擔相應的責任。法院根據相關的事實及證據認定公訴機關指控十五名被告人犯罪的事實清楚，證據确實充分，最終處理結果及判決如下：

1、建議追究刑事責任的人員

最後，法院以重大責任事故罪分别判處被告人楊澤中（清華附中工程項目實際負責人兼商務經理）有期徒刑6年；

被告人張換豐（安陽誠成勞務公司法定代表人）有期徒刑6年；

被告人郝維民（北京華清技科公司副總經理兼該項目總監理工程師）有期徒刑5年；

被告人張煥良（安陽誠成勞務公司隊長）有期徒刑4年6個月；

被告人張明偉（清華附中工程項目執行總監）有期徒刑4年6個月；

被告人王京立（清華附中工程項目部執行經理）有期徒刑4年6個月；

被告人曹曉凱（清華附中工程項目部技術負責人）有期徒刑4年；

被告人田克軍（清華附中工程項目土建兼安全監理工程師）有期徒刑4年；

被告人趙金海（安陽誠成勞務公司技術負責人）有期徒刑4年；

被告人王英雄（清華附中工程項目部生産經理）有期徒刑3年6個月；

被告人田勇（鋼筋工工長）有期徒刑3年6個月；

被告人荊鑫（施工員）有期徒刑3年6個月；

被告人李雷（安陽誠成勞務公司鋼筋班長）有期徒刑3年；

被告人李成才（安陽誠成勞務公司鋼筋組長）有期徒刑3年；

被告人耿文彪（土建監理工程師）有期徒刑3年緩刑3年。

2、建議給予黨紀、政紀處分的人員

（1）.北京建工集團董事長、總經理、黨委書記、副總經理、安全監管部部長、經營部部長等給予其行政記過處分。

（2）.清華附中工程項目部安全員等給予其開除處分。

（3）.清華大學基建規劃處規劃處處長、設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人等人給予其撤職處分。

3、對于工程項目行業監管部門的處罰

   (1).劉俊來，海澱區住房城鄉建設委行業管理處主任（副處級，試用期内）。對相關科室監督工作領導不力，未落實好監督責任制，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政記過處分。

   (2).李程，海澱區住房城鄉建設委行業管理處副主任，分管行政執法工作和監督五科、監督六科。對監督五科沒有認真組織實施監督工作計劃的落實和未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》内容開展相關監督工作，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共産黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨内嚴重警告、行政降級處分。

   (3).樊力強，海澱區住房城鄉建設委行業管理處五科科長。對該項目的開工時間、項目經理在崗等情況不掌握，未有效組織監督組相關執法人員實施監督工作計劃，未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》相關要求開展監督工作，對事故發生負有直接監管責任。依據《中國共産黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨内嚴重警告、行政撤職處分。